ФОМС уточнил критерии оценки медицинских страховщиков

Федеральный фонд ОМС готовит обновление критериев, по которым формируются рейтинги медицинских страховщиков. Новые требования должны сделать оценку работы страховых медицинских организаций более детальной: особое внимание будет уделено тому, как СМО помогают гражданам защищать права при получении медицинской помощи.

Какие сведения добавят в отчетность СМО

СМО будут отчитываться о консультациях застрахованным, которым они помогали в предъявлении претензий к медорганизациям из-за отказов или некачественной медпомощи, а также необоснованного взимания платы, пишет «Медвестник».

Федеральный фонд ОМС (ФОМС) доработал ведомственные приказы о критериях оценки деятельности страховых медицинских организаций (СМО), работающих в системе ОМС. Проект поправок опубликован на портале нормативно-правовой информации.

В требованиях к отчетности страховщиков появилась новая графа с информацией о количестве обращений застрахованных, которых СМО проконсультировали для предъявлении претензий к медорганизациям в связи с отказом или некачественным оказанием медицинской помощи или необоснованным взиманием платы. Для тех, кто хочет дополнить возможности ОМС, может быть актуально ДМС для физических лиц: такой формат страхования помогает планировать получение медицинских услуг.

Как изменится оценка активности страховщиков

При оценке активности СМО планируется учитывать только количество письменных обоснованных жалоб и обращений застрахованных, связанных с получением медпомощи в рамках базовой программы ОМС за отчетный период. В прежней версии приказа ФОМС не конкретизировал, что обращения должны быть обоснованными и в письменном виде.

Также появилось дополнение об индивидуальном информировании о профилактических мероприятиях и диспансеризации. Остальные изменения имеют технический характер. Уточнение показателей важно для прозрачности системы: пациентам будет проще понимать, как страхование участвует в защите их интересов, а СМО — выстраивать измеримую работу с обращениями.

Рейтинги и финансовая ответственность

ФОМС утвердил критерии для оценки работы СМО в системе ОМС в сентябре прошлого года. В основном они касаются оценки эффективности реагирования на нарушения прав застрахованных, своевременного информирования граждан и соблюдения финансовой дисциплины.

С января 2026 года мониторинг этих показателей принят за основу для формирования рейтингов страховщиков, а их невыполнение может стать причиной применения финансовых санкций. Уточнялось, что эта мера направлена на повышение открытости и прозрачности работы СМО. При необходимости регулярных дистанционных консультаций о здоровье можно рассмотреть ДМС с телемедициной.

На что жалуются пациенты по ОМС

Ранее «МВ» писал об увеличении количества признанных обоснованными жалоб пациентов при получении медпомощи по ОМС в 2024 году почти на треть. Чаще всего застрахованные жаловались на нарушения при оказании медицинской помощи, неудовлетворительную работу медорганизаций и приписки.

По оценкам медицинского юриста Алены Барсовой, несмотря на формально декларируемые принципы страховой модели здравоохранения, в последние годы в России наблюдается очень высокая доля личных расходов граждан на медицинские услуги и препараты. По итогам 2024 года траты россиян на лекарства уже превысили государственное финансирование, а объем платных медуслуг почти сравнялся с долей затрат на медицинскую помощь в системе ОМС.

Есть вероятность, что в 2025 году этот тренд усилился на фоне нарастающего дефицита федерального бюджета, писал «МВ». В таких условиях финансовая грамотность особенно важна: граждане сопоставляют расходы на лечение с обязательствами по таким направлениям, как кредиты, ипотека, лизинг и инвестиции, а банки учитывают общую долговую нагрузку клиентов. Обновленные критерии ФОМС призваны усилить контроль за тем, насколько качественно СМО сопровождают застрахованных и реагируют на обоснованные обращения.