С начала 2022 г. в страховые медицинские организации поступило более 3,5 млн. обращений от пациентов по вопросам бесплатного оказания медпомощи по ОМС. Это выше показателя 2020 г. почти в 1,5 раза.
Сейчас по данным Всероссийского союза страховщиков (ВСС), в структуре нарушений более 50% составляют факты несоблюдения порядка и стандартов оказания медпомощи, а также клинических рекомендаций.
Вопросы сроков ожидания медицинской помощи в амбулаторном звене традиционно являются самыми острыми — нужно оперативно записаться на прием, а запись к специалисту недоступна. Эксперты ОМС констатируют, что по закону, врач-терапевт должен принять в срок не более 24 часов с момента обращения в поликлинику, а врач-специалист — в срок не более 14 рабочих с момента получения пациентом соответствующего направления.
Если же у пациента острая боль, повышение температуры, то медицинская помощь оказывается без записи. Часто эти сроки не соблюдаются. В этом случае эксперты ОМС рекомендуют обратиться к руководству медицинской организации, и если проблема на этом уровне не будет решена, тогда — в страховую медицинскую организацию.
«Страховые представители сделают все возможное, чтобы медицинская помощь была оказана в срок. Для этого есть все ресурсы: начиная со звонка в администрацию медицинской организации и заканчивая проведением экспертизы качества медицинской помощи с последующим применением экономических санкций к медицинской организации в случаях, если установлены нарушения», — подчеркивает эксперт рабочей группы по развитию ОМС Всероссийского союза страховщиков Михаил Пушков.
В ситуациях, когда в поликлинике нет определённого «узкого» специалиста или нет необходимого оборудования для прохождения обследования, пациенту должно быть выдано соответствующее направление от врача на проведение исследования/консультации.
«Оно подтверждает наличие показаний, т.е. необходимость в их проведении. И если в поликлинике нет нужного оборудование или оно вышло из строя, нет определённого специалиста, тогда врач должен направить пациента в другую медицинскую организацию, где медицинскую помощь окажут», - отмечает Пушков. Сроки для проведения исследований не должны превышать 14 рабочих дней со дня назначения такой процедуры.
«Если же пациенту отказывают в выдачи такого направления, страховщик запросит меддокументацию, и в случае наличия показаний обеспечит его выдачу», — отмечает эксперт.
Еще одним важным вопросом для пациентов остается правомерность оплаты «из своего кармана» медицинской помощи, которая должна оказываться бесплатно. Это касается как ситуаций в поликлиниках, когда пациенту предлагают платный прием или обследование в случае его заинтересованности в сокращения сроков ожидания записи, или же предлагают оплатить выдачу определенного направлении или рецепта, так и лечения в стационаре — просят оплатить лекарственные препараты или медицинские изделия в период лечения.
«Все эти предложения являются нарушением прав пациента на получение бесплатной медицинской помощи. Медицинские организации государственной формы собственности оказывают бесплатную медицинскую помощь, которая финансируется из бюджета, страховых взносов и других поступлений, и не имеют права подменять бесплатную помощь платной. Если у Вас есть показания, то медицинская помощь должна быть оказана бесплатно», — подчеркивает советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Михаил Пушков.
Если у пациента возникают сомнения в правомерности таких предложений со стороны медицинской организации также необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию. «Если оснований для оплаты нет, то страховой представитель поможет разобраться в ситуации, переговорит с главным врачом или заведующим отделением, и вопрос будет решен», — поясняет эксперт.
