5% счетов по ДМС в России: мошенничество или ненужные услуги?

По данным исследования, проведенного InsurTech-компанией Mains Lab, примерно 5% счетов, выставляемых российскими медицинскими учреждениями по ДМС, включают в себя услуги, которые не были предоставлены пациентам или не требовались по состоянию их здоровья. Данные основаны на анализе более 4 млн счетов, оплаченных топ-10 страховыми компаниями России.

Исследование выявило наиболее распространенные схемы мошенничества. 35% случаев связаны с расширением диагноза, 17% - с добавлением услуг, а 16% - с несостоявшимися повторными приемами и неполной посещаемостью лечебных курсов.

Директор Mains Lab, Юрий Кувшинов, отмечает, что сегодня большинство страховых компаний внедряют ИТ-решения, которые позволяют на раннем этапе идентифицировать услуги, не соответствующие диагнозу. Однако это стимулировало развитие новых мошеннических схем. Например, клиники начали выставлять счета за несуществующие услуги или расширять диагнозы, чтобы направлять пациентов на ненужные анализы.

Мошенничество с завышением счетов - это общепринятая практика в мировом масштабе. Глобально, от 10% до 20% всех услуг, предоставленных клиниками, приходятся на фрод в сегменте ДМС. В некоторых странах, таких как Саудовская Аравия, существуют независимые подразделения по борьбе с мошенничеством, которые проводят контрольные закупки, притворяясь пациентами.

Мета теги: ДМС, мошенничество, страховые компании, медицинские услуги, ИТ-решения, Mains Lab, Юрий Кувшинов.