Минздрав обновил типовой договор ОМС: новые правила взаиморасчетов медорганизаций и страховщиков

С сентября в России начнет действовать новая форма типового договора в системе ОМС. Минздрав уточнил порядок взаиморасчетов между медицинскими организациями и страховщиками, включая ответственность за просрочку оплаты, а также закрепил ежеквартальную оценку эффективности страховых компаний. Для участников рынка страхование это не только про регуляторику, но и про устойчивость финансовых потоков, в том числе когда задействованы банки, кредиты, ипотека, лизинг и инвестиции.

Что утвердил Минздрав

Минздрав утвердил обновленную форму типового договора на оказание и оплату ‎медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) и детализировал условия взаиморасчетов между медорганизациями и страховыми компаниями при нарушении закрепленных им обязательств. Приказ № 83233 зарегистрирован в Минюсте 20 августа 2025 г., сообщает «Медвестник».

Новый договор учитывает изменения в регулировании сферы ОМС и закрепляет дополнительные обязанности территориальных фондов, включая ежеквартальную оценку достижения страховыми медорганизациями ключевых показателей и передачу результатов в Федеральный фонд ОМС для мониторинга.

Требования к информированию и контролю качества

В документе уточнены требования к порядку информирования застрахованных лиц, формированию и использованию целевых средств, порядку взаимодействия с медицинскими организациями и системе контроля качества медицинской помощи. В приложениях к договору закреплены показатели эффективности страховых медицинских организаций (СМО) и перечень санкций за нарушения договорных обязательств.

Для граждан и работодателей это означает большую предсказуемость сервиса и прозрачность: страхование направлено на повышение качества, а данные мониторинга помогут соотносить ожидания с реальными результатами. При выборе добровольных программ, например ДМС для физических лиц, клиенты также ориентируются на качество и контроль.

Ответственность за просрочку оплаты

За допущенную СМО неоплату, ‎неполную или несвоевременную оплату оказанной медпомощи в рамках территориальной программы госгарантий страховщик должен будет выплатить медучреждению из собственных средств пеню в размере 1/300 ключевой ставки Центробанка от суммы задолженности. Пеня насчитывается за каждый день просрочки с момента возникновения задолженности. При этом ее уплата не освобождает СМО ‎от обязательств по оплате основного долга. Аналогичные условия будут действовать в отношении пени при взаимных расчетах с Федеральным фондом ОМС (ФОМС).

При этом стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по договору, если это стало следствием непреодолимой силы.

Мониторинг и рейтинги с сентября 2025 года

Минздрав России разработал новую форму типового договора еще в мае, писал «МВ». В следующем месяце Федеральный фонд ОМС подготовил законопроект о порядке мониторинга страховых медорганизаций. В нем говорится, что с сентября 2025 года территориальные фонды ОМС (ТФОМС) должны ежеквартально оценивать достижения показателей страховщиков и направлять информацию в ФОМС.

На основании оценки достижения показателей будет формироваться рейтинг страховых медорганизаций по регионам. Впервые его планируется представить до 20 октября.

Последствия для финансирования и управления рисками

Новые правила дисциплинируют денежные потоки СМО и клиник, что важно для их работы с внешними контрагентами. Медицинские организации чаще используют кредиты для пополнения оборотного капитала, а крупные проекты требуют участия такие инструменты, как ипотека для покупки помещений, лизинг оборудования и инвестиции в цифровую инфраструктуру. Для страховщиков и клиник это повышает значимость комплаенса: страхование должно обеспечивать своевременность расчетов и предсказуемость кэш-флоу, чтобы банки учитывали снижение рисков, а кредиты и инвестиции привлекались на более комфортных условиях.

Пациентам важно качество и доступность сервисов: цифровое сопровождение и дистанционные консультации укрепляют доверие к системе. Для таких задач подойдет решение ДМС с телемедициной, которое дополняет возможности ОМС, не заменяя их. Параллельно медицинским работникам и клиникам стоит оценить защиту профессиональной ответственности через полисы, включая Страхование ответственности врачей и медицинских работников.

Что делать участникам рынка уже сейчас

• Проверить договорные процедуры и сроки платежей, чтобы исключить риски пени и кассовых разрывов.
• Синхронизировать бюджетирование: учесть влияние регуляторных санкций на кредиты, лизинг и инвестиции.
• Обновить коммуникации с застрахованными лицами и внутренний контроль качества.
• Подготовиться к публикации рейтингов: провести внутренний аудит ключевых показателей.

Для финансово грамотной аудитории этот шаг Минздрава — сигнал к усилению управления рисками: страхование работает эффективнее, когда выстроены процессы, а банки видят прозрачную отчетность. Сбалансированная стратегия, где кредиты и лизинг соотносятся с операционными потоками, а инвестиции поддерживают устойчивый рост, поможет адаптироваться к новым требованиям без потери качества.