ФОМС утвердил критерии оценки СМО: с 2026 года — публичные рейтинги и санкции за нарушения

ФОМС зафиксировал критерии для рейтингов СМО и усилил требования к финансовой дисциплине

Утверждены критерии оценки деятельности страховых компаний, работающих в системе ОМС. С января следующего года мониторинг этих показателей станет основой для формирования рейтингов страховщиков, а их невыполнение — причиной применения финансовых санкций.

Федеральный фонд ОМС (ФОМС) опубликовал критерии для оценки работы страховых медицинских организаций (СМО), которые работают в системе ОМС. В основном они касаются эффективности реагирования на нарушения прав застрахованных, своевременного информирования граждан и соблюдения финансовой дисциплины при работе с медорганизациями. Показатели станут основой для формирования рейтинга СМО, который начнут публиковать с 2026 г. Документ доступен на «МедВестник».

Какие показатели войдут в регулярный мониторинг

В перечень регулярно отслеживаемых включены десять групп показателей. Среди них:

• численность застрахованных и общее число обращений в СМО;
• количество случаев обращений пациентов, по которым страховая организация оказала помощь в урегулировании жалоб;
• эффективность информирования о диспансеризации, в том числе количество прошедших первый этап диспансеризации за отчетный период;
• эффективность информирования о диспансерном наблюдении;
• количество признанных обоснованными жалоб пациентов, урегулированных в том числе в судебном порядке.

На постоянной основе территориальные фонды ОМС (ТФОМС) будут отслеживать исполнение страховщиками финансовой дисциплины через соблюдение порядка авансирования медорганизаций и контроль за использованием последними средств ОМС (дебиторская задолженность). Оценивать выполнение критериев планируется по специальным формулам на основе данных из ГИС ОМС, статистических форм и сведений, поданных СМО. Эти данные страховщики должны подавать в территориальный фонд ежеквартально.

Споры с медорганизациями и повторные экспертизы

Также терфонды будут проверять, как часто медучреждения не соглашаются с результатами контрольных мероприятий, связанных с объемом, сроками, качеством и условиями предоставления медицинской помощи, и запрашивают по спорным случаям в ТФОМС повторную экспертизу.

Изменения законодательства и публичность показателей

Госдума приняла закон, ужесточающий контроль за работой медстраховщиков в конце прошлого года. В соответствии с поправками ФОМС будет вести единый реестр СМО и мониторинг финансовых показателей их деятельности с публикацией этих сведений на официальном сайте. С сентября 2025 года ТФОМС должны ежеквартально оценивать достижения показателей страховщиков и направлять эту информацию в ФОМС. Полученные данные станут основой для формирования рейтингов СМО. Аналогичный реестр будет создан для медорганизаций.

Новые права СМО и форс-мажор

Также теперь СМО вправе будут предъявлять «претензии или иски к медицинской организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи в рамках территориальной программы вследствие причинения вреда здоровью застрахованного». При этом оговаривается, что стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по договору, если это стало следствием непреодолимой силы.

Типовой договор ОМС: уточнение расчетов и пеня

С сентября в России будет действовать новая форма типового договора в системе ОМС. В новой редакции Минздрав уточнил условия расчетов между медорганизациями и страховщиками, включая ответственность за допущенную СМО неоплату, ‎неполную или несвоевременную оплату оказанной медпомощи в рамках территориальной программы госгарантий: страховщик должен будет выплатить медучреждению из собственных средств пеню в размере 1/300 ключевой ставки Центробанка от суммы задолженности. Пеня насчитывается за каждый день просрочки с момента возникновения задолженности. При этом ее уплата не освобождает СМО ‎от обязательств по оплате основного долга.

Контекст для финансового рынка и клиентов

Повышенные требования к прозрачности и финансовой дисциплине в ОМС отражают общий тренд на управление рисками в секторах, где важны регуляторные рейтинги: страхование, банки, кредиты, ипотека, лизинг и инвестиции. Для клиентов это означает больше понятности в качестве сервиса и скорости урегулирования обращений, а для участников рынка — необходимость настроить отчетность, процедуры комплаенс и внутренний контроль.

На розничном уровне альтернативой обязательной модели выступают продукты добровольного медицинского страхования: от классических программ до цифровых сервисов, таких как ДМС с телемедициной, что повышает доступность консультаций и снижает нагрузку на клиники.

Тем, кто выбирает комплексную защиту, доступны решения ДМС для физических лиц, позволяющие дополнить ОМС расширенными опциями. Для компаний и медпровайдеров, работающих с подрядчиками, важна корректная проверка партнеров — поможет Проверка контрагента, снижающая операционные и правовые риски.

В корпоративном сегменте на фоне новых требований к управлению рисками может потребоваться усиление персональной защиты менеджмента — уместно рассмотреть Страхование ответственности директоров и руководителей (D&O) как инструмент смягчения последствий управленческих ошибок.

Итог: введение прозрачных метрик, регулярной отчетности и публичных рейтингов делает систему ОМС предсказуемее для застрахованных и стимулирует страховщиков к улучшению процессов. Это формирует более зрелую среду, где страхование и сопряженные финансовые инструменты — от кредитов до инвестиций — развиваются с опорой на стандарты качества и ответственного подхода.