«СОГАЗ» выявил приписки медицинских услуг благодаря личному кабинету застрахованных

В личном кабинете застрахованных клиент может оставить отзыв об оказанной услуге, а также проинформировать компанию о факте неоказания услуги, предоставленной в «СОГАЗом» к оплате. Благодаря этому функционалу и обратной связи от застрахованных страховщику удалось выявить приписки со стороны четырех медицинских организаций на общую сумму 3,9 млн р.

Большая часть этих приписок — на сумму в 3,3 млн р. — связана со стоматологическим обслуживанием. Наиболее распространенный случай — выставление клиникой счета за удаление зуба. При этом застрахованный позднее лечил тот же зуб в другой клинике или вообще находился в поездке в день «удаления», сообщает «СОГАЗ».

Остальные выявленные приписки относятся к амбулаторно-поликлиническому обслуживанию — посещению врача, лабораторным или инструментальным исследованиям, которые застрахованные не подтверждали. Один из самых ярких случаев — когда в коллективе предприятия-клиента одновременно «забеременели» все женщины, которые «обратились» в клинику за услугами по родовспоможению.

Получая такую информацию через личный кабинет, эксперты «СОГАЗа» изучают первичную медицинскую документацию клиник, а также медорганизаций, в которых застрахованным оказывалась помощь до и после дат выявленных приписок.

По результатам проведенной работы компания удержала денежные средства в объеме приписок, расторгла договоры с недобросовестными медицинскими организациями и подала соответствующие заявления в правоохранительные органы. При этом в программах ДМС эти клиники были заменены на другие, аналогичные им по уровню.